Opinión

La medicina ¿ciencia o arte? (III): ejercer la medicina

Los cambios en el ejercicio de la medicina durante las últimas cuatro décadas han sido muy importantes y han venido condicionados por aspectos como la democratización de la asistencia sanitaria y el incremento de la presión asistencial sin disponer de los recursos humanos ni técnicos necesarios para atender dicho aumento.  Son hitos fundamentales la promulgación de la Ley General de Sanidad y la creación del Sistema Público de Salud.

Desde el punto de vista organizativo el ejercicio profesional se ha visto cada vez más condicionado por las exigencias de la organización, determinadas políticamente y que en las dos últimas décadas tan tenido como objetivo principal disminuir el gasto sanitario, aún a costa de la salud de los ciudadanos, medidas impuestas por los gerentes y que han supuesto el fin de la “autonomía médica”.  Esta circunstancia, junto al incremento de la presión asistencial ha quemado a numerosos profesionales (burnout), fenómeno cada vez más frecuente, que ha provocado la pérdida de la identificación con la organización sanitaria pública, donde muchos médicos han dejado de sentirse médicos para sentirse “proveedores” de servicios sanitarios más responsables ante los empleadores que ante los pacientes.

Un fenómeno añadido es la feminización progresiva de la medicina, no suficientemente valorado, y que puede significar cambios importantes en la relación médico-paciente, beneficiosos la mayoría de ellos, aunque el empoderamiento femenino en las organizaciones sanitarias no ha avanzado en la misma medida y, en algunos casos en los que ha tenido lugar, por lo general sigue el mismo modelo tradicional autoritario.

También se han modificado las características de los pacientes. Ha aumentado mucho la edad media, especialmente los que acuden a Urgencias y los ingresados en hospitales. Las personas “muy mayores” antes no iban al hospital y frecuentemente morían en su domicilio, atendidos por su familia y su “médico de cabecera de toda la vida”; ahora sucede lo contrario y mueren en inhóspitas y frias habitaciones de hospital. En los años 70 predominaba el paciente con patología aguda, ahora predomina el que tiene patología crónica y, frecuentemente, pluripatología. En gran medida el sistema sanitario termina siendo el último recurso que suple las deficiencias de los sistemas de asistencia social.

Se ha producido un desarrollo vertiginoso de la tecnología desde finales del siglo pasado: las técnicas de imagen han pasado de la radiología básica (los rayos X) hasta el TAC, la resonancia, el PET-TAC y la ecografía. El laboratorio también ha tenido un gran desarrollo y se dispone de numerosas técnicas analíticas, incluyendo el campo del diagnóstico genético, la inmunohistoquímica para el diagnóstico y tratamiento en Oncología o las nuevas técnicas en virología (PCR, carga vírica). Lo mismo puede decirse de los avances en Cirugía: cirugía laparoscópica, trasplantes, o cirugía robótica (Da Vinci) y de los avances en los tratamientos farmacológicos. Estos progresos, buenos en sí mismos, han producido algún efecto indeseable como el hecho de que se base el diagnóstico en la tecnología, obviando la importancia tradicional de la necesidad de una relación médico-paciente inclusiva del propio acto médico mediante la realización de la historia clínica y la transferencia mutua de información que significa.

Ha tenido lugar un cambio en la forma de tomar decisiones. En los años 70 y 80 se hacía en base a la experiencia y “el ojo clínico”, por supuesto también a los conocimientos adquiridos en los libros y publicaciones científicas médicas. En 1996 David Sackett formuló los principios de la Medicina Basada en la Evidencia, que vino a cambiar todo. A partir de entonces las decisiones debían tomarse en base a la mejor evidencia posible, aunque ello no suponga anular la experiencia o el criterio del clínico. Había que conocer la mejor evidencia en cada decisión y eso solo ha sido posible gracias al desarrollo de la tecnología de la información.

Las lecciones aprendidas durante la pandemia COVID deberían producir un cambio radical con la potenciación de la Medicina de Familia

Se han producido cambios importantes en la forma de trabajar como la historia clínica informatizada, puesta en marcha “a trompicones” y la lenta pero progresiva implantación de Unidades Clínicas que tratan de impedir o limitar la estancia hospitalaria para ser más eficientes y evitar la iatrogenia hospitalaria, como la cirugía mayor ambulatoria, las unidades de corta estancia, la hospitalización a domicilio, las unidades de alta resolución o las unidades de diagnóstico rápido. Aún falta mucho camino por recorrer para cambiar el hospital-centrismo actual.

Especial mención merece la implantación de la especialidad de Medicina de Familia que cambió completamente la atención primaria y que en los últimos años sufre un proceso de abandono que puede calificarse de “acoso y derribo”, que será necesariamente transitorio hasta que las autoridades sanitarias en particular y la población en general entiendan que sin una atención primaria eficiente no es posible sostener el sistema sanitario público. No parece que la administración esté muy dispuesta a implementar los cambios necesarios ni tampoco que la población se auto-responsabilice del uso racional de los recursos. Costará tiempo conseguirlo.

Las lecciones aprendidas durante la pandemia COVID deberían producir un cambio radical con la potenciación de la Medicina de Familia. Lamentablemente coincide en el tiempo con la jubilación de los “pioneros” fundadores de la especialidad y verdaderos militantes de la atención primaria y no se observa el mismo espíritu reivindicativo en las nuevas promociones de médicos de familia.  Actualmente la atención primaria sufre una profunda crisis por la falta de recursos y de ideas para su renovación, todo un reto para los jóvenes médicos de familia en formación.

Otro fenómeno importante es el impacto mediático de determinadas enfermedades y especialidades que consiguen atraer muchos recursos para enfermedades que padecen un número muy reducido de pacientes, en detrimento de los recursos necesarios para pacientes con enfermedades menos mediáticas pero que padecen un número muy superior de pacientes. El papel que juegan en este desequilibrio las asociaciones de pacientes y la industria farmacéutica es manifiestamente mejorable, difícil de abordar pero que debe clarificarse aportando transparencia y eliminando conflictos de intereses.

El riesgo presente y futuro vendrá determinado por la continuación de la deslegitimación de la sanidad pública en base a la retirada de recursos imprescindibles

A partir de estos cambios ha tenido lugar una transformación importante de la relación médico-paciente. En su vertiente positiva hay que señalar que se ha pasado de una etapa de paternalismo a una relación más madura, con exigencias como el consentimiento informado. El paciente ha dejado de ser un analfabeto sanitario para estar informado gracias a las tecnologías de la información (muchas veces solo aparentemente informado y en otras ocasiones sobre-informado) y ha pasado de ser desconocedor de sus derechos a ser en ocasiones excesivamente beligerante con los mismos (afortunadamente ya se escucha menos la exigencia desmesurada y prepotente basada en el “para eso pago”). El extremo ha provocado la judicialización del acto médico con un grave efecto secundario: la medicina defensiva.

En los aspectos éticos de la relación se ha pasado de las ¿exigencias? del juramento hipocrático y más tarde de los Códigos Deontológicos de los Colegios de Médicos a las exigencias promovidas por el profesionalismo, con principios como la autonomía y el bienestar del paciente, la equidad, la resolución de los conflictos de intereses o la confidencialidad, aún no suficientemente asumidos por muchos profesionales e incluso por muchos pacientes o familiares que prefieren descargar la toma de decisiones en el médico, eludiendo su responsabilidad sobre su propia salud.

El riesgo presente y futuro vendrá determinado por la continuación de la deslegitimación de la sanidad pública en base a la retirada de recursos imprescindibles para mantener una asistencia de primera calidad, lo que conducirá inevitablemente a dos tipos de asistencia sanitaria: una privada para ricos y una pública que recuerde a la medicina de beneficencia existente antes de la creación del sistema sanitario público. Es algo que debemos evitar entre todos.

No puedo concluir que “cualquier tiempo pasado fue mejor” porque no es cierto y el futuro debería venir condicionado por ciudadanos más exigentes políticamente, médicos mejor formados y pacientes más responsables de su salud, aunque la derrota de la sociedad con el COVID haga una quimera, un sueño, o solo una expresión de buenos deseos, estas últimas líneas. Dependerá de todos nosotros que antes que pacientes somos ciudadanos y deberíamos determinar social y políticamente el curso de los acontecimientos, también en la asistencia sanitaria, defendiendo un sistema sanitario público universal, equitativo y humanizado antes de que se pierda y después lo echemos de menos. De ustedes también depende.

Fdo. Dr. Miguel Barrueco

Médico.

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