[dropcap]L[/dropcap]o que ha sucedido en España durante la pandemia Covid se estudiará algún día en los libros como un ejemplo de descoordinación político-administrativa, aunque lo sucedido en otros países de nuestro entorno no anda muy lejos. En un Estado con un importante nivel de descentralización, parece obvio que, en circunstancias especiales como las que estamos viviendo, se necesita la precisión de cirujano y la rapidez de un lince para atajar la transmisión de un virus que no conoce límites territoriales ni colores políticos.
La asistencia sanitaria es uno de los pilares del malhadado estado del bienestar y España para garantizarla cuenta con un Ministerio de Sanidad y un Sistema Sanitario integrado por 18 (17+1) Servicios de Salud estancos. Es, sin ninguna duda, un sistema descentralizado, pero a la luz de la experiencia actual también es un sistema descoordinado.
El Ministerio de Sanidad fue vaciado de competencias y aparte de las referidas a Sanidad Exterior y Productos Farmacéuticos le corresponden las de coordinación general. En realidad, desde hace muchos años se ha convertido en un “florero” en la composición de los sucesivos gobiernos de uno u otro signo político, y por lo que respecta a la información, en tiempos del Big Data, no solo no dispone de información para la toma de decisiones, sino que tampoco dispone de instrumentos eficaces de coordinación: estamos acostumbrados a la falta de consenso en el Consejo Interterritorial (un órgano meramente consultivo y sin capacidad ejecutiva), que se ha convertido en un foro de confrontación política donde más que tejer acuerdos sirve para mostrar ostensiblemente los desacuerdos.
La responsabilidad asistencial está en mano de 17 servicios sanitarios de salud, uno por cada autonomía, gestionados de forma diversa por los gobiernos de las Comunidades Autónomas. Esta organización asistencial no ha garantizado nunca la equidad en las prestaciones sanitarias (en cantidad y calidad) de todos los españoles.
Existen grandes diferencias entre las distintas autonomías, tanto en número de camas convencionales o de UCI por 100.000 habitantes, como en el número de médicos o enfermeras. A pesar del deterioro que se ha producido en todos y cada uno de los 17 servicios sanitarios, con una desinversión muy importante, que ha significado una pérdida enorme de recursos humanos y tecnológicos, seguíamos ensimismados pensando que tenemos una sanidad de las mejores del mundo, “mantra” que repetían constantemente los políticos que, mientras tanto, tomaban decisiones que lo ahogaban económicamente, para desmantelarlo (por acción u omisión) lenta y silenciosamente.
El Sistema había perdido gran parte de su capacidad resolutiva, cuyo preclaro ejemplo son las listas de espera, pero gracias al esfuerzo generoso de los trabajadores sanitarios, mal pagados, pero con un compromiso basado en la ética profesional, que han paliado la falta de recursos, seguía funcionando y ofreciendo a los ciudadanos una asistencia sanitaria digna, con periodos puntuales de desbordamiento (generalmente durante las epidemias de gripe), aunque desde hace años manifestaba claros signos de agotamiento, con las costuras a punto de reventar.
En esas estábamos cuando llegó el coronavirus y las costuras estallaron. Atención primaria desbordada, hospitales multiplicando el número de camas, UCIS improvisadas doblando su capacidad, profesionales haciendo turnos de 12 horas… y una misma situación repetida en toda España. Unos servicios sanitarios agotados pasaron a extenuados, si bien es cierto que algunos aguantaron el tirón peor que otros: peor los que más habían desinvertido en los años previos (Madrid y Cataluña). Una vez más el sistema asistencial no colapsó por la gestión eficiente y comprometida de sus profesionales.
A ojos vista la descoordinación ha sido evidente, fruto de un Ministerio de Sanidad vaciado de competencias y sin práctica política en el ejercicio de coordinar, y de unos gobiernos autonómicos celosos de trasferir la capacidad de decisión al Ministerio. Mejor muertos que sencillos (transferidos).
A pesar de la gravedad de la situación, para muchos políticos no ha sido un tsunami sanitario frente al que unir esfuerzos, sino una oportunidad de seguir dirimiendo diferencias políticas. La incapacidad para coordinarse de unos y otros ha sido dramática en las primeras fases de la epidemia y supera el esperpento (irónico a la par que trágico). El proceso de desescalada pudiera calificarse de ópera bufa, donde cuatro fases (0 a 3) pudieran convertirse en un número muy superior añadiendo decimales a cada fase en un chalaneo impropio de quienes gestionan la salud de los españoles.
Es posible que sea necesario repensar el tipo de organización estatal en aquellas cuestiones que afectan esencialmente a los derechos básicos de los ciudadanos, entre los que se encuentra la asistencia sanitaria. Es una opinión extendida que la actual organización no funciona adecuadamente y es necesario realizar cambios en la misma. Parece necesario (re)centralizar la sanidad en alguna medida, otorgando más poder al Ministerio de Sanidad para que haya mayor solvencia, equidad y cohesión.
Se precisa una capacidad de respuesta más rápida en situaciones de crisis, que pueda tomar decisiones en toda España y, para la toma de decisiones, se debe disponer de sistemas de información epidemiológica compartidos que sean sólidos: es decir sensibles, fiables, rápidos, transparentes y compartidos. Existen expertos que consideran que la solución está en una Agencia Estatal de Salud Pública, que establezca un sistema compartido de información (que todas las autonomías utilicen los mismos instrumentos para medir las mismas variables) y centralice la información.
Es en base a esa información que se deberían tomar las decisiones para abordar problemas de salud que requieran actuaciones coordinadas y comunes en toda España, es decir, para diseñar las políticas de salud, y aquí está la segunda parte del problema: no existe ningún organismo con capacidad para decidir e imponer las medidas que pudiera recomendar esa agencia estatal. Será preciso modificar la legislación a tal fin, sin necesidad de llegar a declarar un estado de alarma.
Pero se necesita también ser capaces de adoptar una respuesta asistencial de las mismas características en tiempos de normalidad, capaz de garantizar la equidad sanitaria de todos los ciudadanos españoles en base a una misma cartera de servicios y con la posibilidad de libre circulación de pacientes dentro de España.
Todo ello tendrá un coste económico alto, que deberá ser abordado por un gran acuerdo estatal. España no puede seguir invirtiendo únicamente un 6,2% del PIB anual en gasto público sanitario, es decir 1.523 € por habitante y año, frente al 9,48% de Alemania o el 9,32% de Francia. Pero además existen serias diferencias entre los distintos servicios de salud españoles: la Comunidad de Madrid gastó en sanidad en 2018 un 3,6% del PIB o Cataluña el 4,7%, frente al 8,7% de Extremadura o el 7,4% de Asturias o Murcia (datos oficiales del Ministerio de Sanidad sobre 2018).
La Comunidad Europea señala a España que tiene serios problemas estructurales, que derivan de deficiencias en las inversiones en infraestructuras físicas, los defectos en la contratación y las condiciones laborales del personal sanitario y pide al gobierno asegurar que la «probable reducción de los recursos por la crisis económica no afecte a la cobertura sanitaria de la población y derive en desigualdades mayores en el acceso al sistema de salud”.
Quizás sea el momento. La Comunidad Europea, que tiene la llave de la caja del gasto público, pide a España invertir más en Sanidad y resolver las diferencias sanitarias entre las comunidades autónomas desarrollando políticas de equidad y cohesión, y lanza una advertencia “en el medio plazo la disminución de recursos debido a la crisis económica no debería traducirse en una caída de la inversión en sanidad”. Es decir, que antepone el gasto en sanidad, a los previsibles ajustes en otros tipos de gasto público. Los políticos españoles deberían entender que gastar en sanidad (como en educación) no es un gasto, es una inversión de futuro.
No obstante, cambiar o reformar el sistema sanitario español en el momento político actual parece una utopía, aunque el debate está abierto. Desde luego, lo vivido en esta crisis demuestra que algo hay que cambiar (y no en el sentido expuesto por Giuseppe Tomasi di Lampedusa en el Gatopardo). El problema, como en la fábula de Esopo, es “quien le pone el cascabel al gato”.
