Nacimiento, desarrollo y ¿ocaso? de la sanidad pública (I)

El desarrollo de la asistencia sanitaria ha tenido lugar más en función de las necesidades de la economía que de las necesidades de la población, de tal forma que, originalmente, los sistemas de provisión sanitaria tuvieron como primer fin restaurar la salud de los trabajadores para su reincorporación temprana a la cadena de producción.

Fue el canciller alemán Otto von Bismarck quien creó el primer Modelo de Seguro Social de Salud en 1883, un sistema limitado de atención médica para favorecer el crecimiento industrial alemán, ya que una industria alemana en expansión necesitaba disponer de mano de obra abundante y no podía perder obreros por accidentes o por enfermedades como la tuberculosis que diezmaban a la clase trabajadora. Esta asistencia era financiada por cuotas de los propios trabajadores y las empresas. Es un sistema mutualista que garantiza la asistencia sanitaria a los empleados que cotizan, cubriendo el servicio mediante la beneficencia a las personas desempleadas. Alemania, Austria, Holanda, Bélgica o Francia son algunos de los países que tienen hoy variantes de este tipo de asistencia sanitaria.

En 1946 en el Reino Unido se conformó el denominado Modelo Beveridge que consideraba la asistencia sanitaria un derecho ciudadano universal, equitativo y gratuito para toda la población de un país, financiado a través de los presupuestos generales del Estado, cuya planificación y gestión corre a cargo de la administración pública, dando lugar a la creación de los Servicios Nacionales de Salud (NHS) financiados con impuestos y extendiendo la asistencia a toda la población independientemente de su lugar o importancia en el proceso productivo. Así el NHS es uno de los pilares del sistema de bienestar social (pacto entre clases) desarrollado como consecuencia de la situación geopolítica después de la 2ª guerra mundial y es también un salto sobre el mero planteamiento de los servicios como reparadores de mano de obra. Es el modelo de los Sistemas Nacionales de Salud de diferentes países como Gran Bretaña, Dinamarca, España, Italia, Finlandia y Portugal, entre otros.

En España la historia de la asistencia social a los trabajadores es muy parecida. En 1883 se creó la Comisión de Reformas Sociales para la mejora y bienestar de la clase obrera. En 1900 se promulgó la Ley de Accidentes de Trabajo y en 1908 se creó el Instituto Nacional de Previsión todo ello en el marco del régimen laboral. Es en 1931 cuando la Segunda República incluye en la Constitución Española derechos sociales como el derecho de los trabajadores y trabajadoras a la protección en casos de enfermedad, accidente, paro forzoso, vejez, invalidez y muerte, traspasando las competencias sanitarias desde  la Dirección General de Sanidad del Ministerio de la Gobernación al Ministerio de Trabajo y, posteriormente, al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social al frente del cual se nombró a Federica Montseny, la primera mujer que asumió un ministerio en España. El proyecto de unificación y desarrollo de la protección de la salud de todos los ciudadanos se truncó con el golpe de estado de 1936 y la derrota de la República.

En 1942 durante el franquismo se creó el Seguro Obligatorio de Enfermedad y en 1963 se promulgó la Ley de Bases de la Seguridad Social que protegía fundamentalmente a los trabajadores por lo que sólo se beneficiaban los “productores” que cotizaban a través de las mutualidades laborales. De hecho, estaba integrada en el Ministerio de Trabajo. La confluencia desde 1964 a 1968 de las distintas mutualidades de trabajadores dio lugar a la Seguridad Social y en 1978 se creó el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD). En 1986 se promulgó la Ley General de Sanidad que modificó el modelo político de asistencia sanitaria, pasando de un sistema de seguridad social financiado con las cuotas de trabajadores y empresarios a un Sistema Nacional de Salud financiado a través de los presupuestos generales del Estado y estableció la universalidad de la asistencia sanitaria para todos los españoles. Así, la asistencia sanitaria en España, con el decalaje en el tiempo producido por la situación política anómala del franquismo, ha evolucionado tomando como modelo el NHS británico, con un retraso que supone la creación del SNS español cuando el pacto por el estado de bienestar social estaba ya en retroceso en Europa.

En las últimas décadas está teniendo lugar un proceso de derribo de los sistemas sanitarios públicos tendente a recortar este tipo de sistemas. En 1989, gobernando en Gran Bretaña Margaret Thatcher, se publicó Working for patients, un libro blanco diseñado para privatizar el servicio público de salud más importante de Europa Occidental, informe que sirvió para realizar reformas estructurales y el estrangulamiento financiero que ha llevado el NHS al límite.  Tres años después en España se elaboró el Informe Abril sobre la sanidad española que apuntaba en la misma línea. La crisis económica de 2008 ha servido para profundizar aún más en ese tipo de políticas de deconstrucción de la universalidad de la asistencia sanitaria pública en Gran Bretaña. El NHS era el espejo en el que se miraba la sanidad pública española. Hoy el NHS ya no es modelo de nada.

Aquellas estructuras organizativas inicialmente destinadas a restaurar la mano de obra enferma, fueron el germen de los sistemas de asistencia sanitaria pública para todos los ciudadanos y respondían a las necesidades económicas y políticas de las sociedades democráticas occidentales después de la segunda guerra mundial. Sin embargo, ante la evidencia de su destrucción progresiva es inevitable pensar que el modelo capitalista dominante ya no tiene la necesidad perentoria de restaurar la salud de los trabajadores y sus familias, puesto que el modelo económico imperante se basa precisamente en la precariedad laboral, tiene un exceso de mano de obra y una bolsa de parados como recambio si los necesita, por lo que restaurar la salud de las fuerzas del trabajo ya no solo no es perentorio, sino que puede ser contraproducente para sus intereses. Ello puede explicar una parte importante de lo que está sucediendo con los sistemas sanitarios públicos basados en el Modelo Beveridge, pero hay más razones que explican el proceso (Continuará).

Miguel Barrueco
Médico y profesor universitario