Las listas de espera sanitarias son la tercera preocupación de los españoles. Esta preocupación social se basa en la confianza de los ciudadanos en que un sistema de salud público garantiza y presta los servicios acordes con las necesidades de cada ciudadano, es decir que, si una determinada atención sanitaria ofrece una fundada probabilidad de beneficio, será atendida y los ciudadanos con procesos de mayor gravedad serán atendidos antes. Las claves para conseguir esta aspiración social son una asignación y gestión eficiente de los recursos sanitarios. Si los ciudadanos están tan preocupados será porque perciben que las cosas no van bien.
Para entender el fenómeno de las listas de espera sanitarias es preciso conocer el entramado de relaciones que existen entre los tres agentes principales implicados: el ciudadano (quien la utiliza), el proveedor (quien la presta) y el financiador (quien la paga). Estas relaciones se conocen como “determinantes de la oferta y la demanda”.
La demanda de salud de la población lleva a los individuos (usuarios) a solicitar atención sanitaria generalmente intermediada (salvo casos de urgencia o de alivio de sintomatologías menores) por la prescripción del médico. Históricamente esta intermediación ha sido realizada por el “médico de atención primaria” que derivaba a sus pacientes al “médico especialista” en determinadas situaciones que él no podía resolver, pero en los últimos años también tiene lugar por intermediación de médicos especialistas que derivan a sus pacientes a otros médicos especialistas. Esta última situación es cada vez más frecuente y, posiblemente, menos eficaz y más cara. Por eso es tan importante el papel regulador del médico de familia: la atención primaria no es solo la puerta de entrada al sistema, es el pilar fundamental que lo sustenta.
El médico actúa como intermediador del paciente y a su vez como proveedor del servicio, desempeñando así un doble papel, mientras que el financiador (público o privado) determina las prestaciones que el sistema ofrece al paciente a través del médico o de otros profesionales sanitarios.
Un sistema público de atención basado en la igualdad de acceso (igual trato por igual necesidad) cuenta con escasos mecanismos para flexibilizar el proceso de demanda de atención sanitaria y adaptarlo a la capacidad disponible. Por eso, cuando la capacidad es inferior a la necesaria para satisfacer la demanda de un proceso, el tiempo de espera actúa regulando el acceso a la prestación, de forma similar a como el precio actúa en un mercado convencional de tipo privado, y puede desincentivar la demanda cuando la espera se prolonga y el problema termina por resolverse solo o se resuelve por otros procedimientos.
En términos estrictamente teóricos y en un sistema con capacidad de elección del médico o del servicio asistencial, el volumen de la lista de espera puede considerarse incluso un índice de calidad (médicos o servicios con más prestigio tienen más demanda y por tanto más listas de espera), y el tiempo de espera se convierte en el “precio a pagar”. Sin embargo, ya indicábamos la semana pasada que pierde su sentido si el número de pacientes que incluye la lista es elevado y el período de espera se prolonga cada vez más, que es lo que está sucediendo actualmente. Hay que señalar que para la mayoría de los pacientes la libre elección de médico es una entelequia y, por lo general, lo que desean es más una atención rápida que una espera más prolongada por elegir el médico que le atienda (las solicitudes en tal sentido son una ínfima minoría). Aceptando pues la inevitabilidad de las listas de espera en un sistema público cabe preguntarse qué papel juega y que responsabilidad tiene cada uno de los tres agentes implicados.
De todos los actores implicados en el proceso quien tiene mayor capacidad de influir es el financiador/proveedor puesto que la existencia de listas de espera es también una derivada de su decisión política de cuanto, como y donde invertir recursos públicos y es también quien determina la solución asistencial: pública, privada o público-privada, decisión que debería estar motivada por garantizar el derecho a la asistencia sanitaría de los ciudadanos, algo que no siempre sucede así porque interfieren otros intereses económicos ajenos a los fines propios del sistema sanitario, intereses que lastran el proceso.
Existen estudios que parecen mostrar que los incrementos de recursos tanto estructurales como temporales, incluyendo incrementos del volumen y de la productividad, pueden acortar la espera a corto plazo pero que, a medio o largo plazo, no está tan claro el papel que desempeñan e incluso pueden producir un efecto indeseado como es el incremento de la demanda y el subsiguiente aumento del número de personas en la lista.
Si los efectos del incremento de recursos sobre las listas de espera son controvertidos, la evidencia sobre la necesidad de gestionar bien las listas está fuera de toda duda. Es imprescindible evaluar las necesidades clínicas de los pacientes usando criterios transparentes para que puedan ser atendidos en orden de necesidad y, en su caso, para decidir la asignación de recursos, y aquí volvemos otra vez al papel del médico de familia como regulador de la demanda ya que frecuentemente los médicos especialistas son mucho más proclives a incrementar la demanda de su propio servicio con nuevas pruebas, no siempre necesarias, para contribuir más y mejor a su desarrollo, incluso aunque sea en detrimento del sistema del que forma parte por ser ineficientes.
En resumen, la sociedad debería poder decidir qué volumen de recursos asigna a la atención sanitaria y qué mecanismos utiliza para esta asignación. La política sanitaria basada en las verdaderas necesidades sociales debería controlar el crecimiento de la oferta de servicios sanitarios y el establecimiento de prioridades y esta política puede ser determinada, aunque no solo, por el voto de los ciudadanos en los procesos electorales y la participación social.
Miguel Barrueco
Médico y profesor universitario
5 comentarios en «La lista de espera (segunda parte)»
Bueno creo que hay unos intereses creados por los propios especialistas que trabajan en la seguridad social y luego tienen clínicas privadas cuando se supone que la seguridad social tiene mayores recursos para operarte casi de cualquier cosa cuatro o seis meses en la seguridad social pero si vas con ese mismo especialista a su clínica privada no te tardan más de diez días en operarte soltándolo la pasta claro así que medios sí hay lo que pasa que no sé quién los reparte de esa forma para pillar plata claro
Hay un montón de médicos de la Seguridad Social que pasan muy poco tiempo en su horario del hospital y prefieren dejar la tarea para sus fraudulentas «peonadas» de por la tarde y también para sus clínicas privadas complementarias. Si las enfermeras, por poner un ejemplo, cumplen su horario de unas 7 horas diarias, ¿por qué muchos médicos pasan menos horas de las que marca su horario en los hospitales? Espero que alguien, alguna vez, acabe con la aristocracia sanitaria, con los médicos que acumulan miles y hasta millones de euros trampeando con sus horarios.
Y a todos los compañeros y familiares de compañeros y amigos que cuelan en las listas de espera, como lo llama a eso, la frase de “son de la casa “ y al día siguiente casualmente hay un hueco para una resonancia y les ve el traumatólogo. Eso lo han visto mis ojos más de veces que dedos tengo. Ese amiguismo entre sanitarios a costa del ciudadano
Quizás haya otro elemento a integrar en la ecuación que se propone; están surgiendo terapias muy efectivas, pero muy caras para diversas patologías; propuestas terapéuticas basadas en la edición genética, y otras. Si ya el sistema, por diversas razones, incluidas la mala gestión y el abuso en la incompatibilidad, está en una situación de casi colapso por falta de presupuesto efectivo, y le metemos otros gastos extraordinarios, puede volverse parcialmente incompetente. Es bastante probable que las listas de espera se hagan selectivas, más aun de lo que ya son, y solo unos pocos puedan acceder a la solución de sus necesidades en tiempo y forma.
La espera no puede ser un mecanismo regulador de acceso al sistema porque, como bien señala el artículo y alguno de los comentarios, los actores que intervienen son múltiples y variados.
El sistema debe de tener esperas definidas, -como lo tiene por ejemplo, para la cirugía cardiológica o la atención ontológica-, para todos los procesos quirúrgicos y para todos los procesos generales: consultas, exploraciones o pruebas.
A partir de aquí, la demora que supere la espera, deberá ser abordada bajo el principio de «quien la genera no la resuelve» para evitar tentaciones rentistas descaradas.
No solo la asignación de recursos debe de ajustarse para cumplir con las demoras, sino que también la retribución debe ser diferente para quien cumple con los objetivos asistenciales frente a quien no resuelve los problemas asistenciales.