La atención primariay la especializada son los dos niveles fundamentales de organización dentro de los sistemas de salud y se complementan entre sí para garantizar una atención sanitaria integral a las personas.
La atención primaria
Es el nivel inicial de contacto de las personas con el sistema de salud. Su objetivo es proporcionar cuidados básicos accesibles, integrales y continuos, cuyos objetivos son la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las más comunes. Tal y como la hemos disfrutado hasta ahora es la puerta de entrada y la base sobre la que se asienta el funcionamiento de todo el SNS. Si se hunde, sucumbe todo el sistema. Sin embargo, desde hace años sufre serios problemas que atentan contra el sentido en el que se basa la atención primaria en general y la medicina de familia en particular.
En el modelo actual de organización del SNS, a pesar de su función estratégica, es la gran postergada, la cenicienta. Según datos del Ministerio de Sanidad en 2022 el 62,9% del gasto sanitario público se destinó a servicios de atención especializada y el 14,1% a atención primaria. Una disparidad que habla por sí sola. Los expertos recomiendan que la inversión en atención primaria debe ser al menos del 25% del presupuesto sanitario.
El eje fundamental de la atención primaria es la asistencia, pero no solo. La falta de recursos económicos y de personal sanitario han conducido a su estrangulamiento. Las dificultades de acceso son suficientemente conocidas y percibidas por la población en forma de listas de espera. La longitudinalidad, es decir el hecho de que los pacientes tengan siempre a los mismos profesionales, médico o enfermera a lo largo de tiempo, ha resultado igualmente dañada. Su pérdida ha minado la relación médico-paciente y la confianza mutua. Existen numerosos estudios que demuestran que esta longitudinalidad aumenta la calidad de la asistencia, los pacientes lo perciben y además es más rentable en términos económicos.
Medicina y Enfermería de Familia son especialidades esenciales. Ante el déficit de profesionales numerosas autonomías optan por contratar médicos y enfermeras sin la especialidad, lo cual es un atentado contra la equidad y un riesgo para los pacientes. Puede ser útil en casos excepcionales, pero no se puede normalizar la contratación de profesionales sin la especialidad correspondiente. Ofrecer condiciones de trabajo dignas permitiría recuperar a profesionales especializados que han optado por la emigración.
La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad son esenciales. Recuerden aquello de “más vale prevenir que curar” que dicta desde antiguo la sabiduría popular. En el momento actual es prácticamente imposible llevar a cabo programas preventivos respecto a enfermedades muy comunes como diabetes, hipertensión, asma, tabaquismo, etc… Hablar de otros aspectos como la educación sanitaria y la promoción de hábitos saludables de la población es imposible y ello tiene consecuencias sobre la salud actual y futura y sobre el gasto asistencial futuro.
La atención especializada
La ‘asistencia especializada’ es la que se presta en el medio hospitalario o con recursos propios de dichos centros. Como norma general todas las CCAA tienen un modelo hospital-centrista con hospitales de agudos, localizados en los grandes núcleos de población, dotados de alta tecnología, que tiene un coste elevado, en detrimento de un modelo de hospitales de media y larga estancia, que son mucho más baratos y, al ser más pequeños, pueden estar mejor distribuidos por el territorio (más próximos al domicilio habitual del paciente). Según datos de Osakidetza en 2020 el coste medio por día en un hospital de agudos fue de 1.181 € y en uno de larga o media estancia de 532 € (estos valores son estimaciones y pueden variar según la CCAA el año de referencia y la complejidad de los casos atendidos).
Los grandes hospitales viven bajo la ‘fascinación tecnológica’ y, por ello, son caros, absorben una gran cantidad de recursos económicos y generan prácticas profesionales que autoalimentan el consumo de pruebas tecnológicas nuevas, no siempre necesarias ni mejores, pero siempre más costosas, en detrimento de una práctica basada en procedimientos clínicos sencillos que podrían resolver la mayoría de los casos. Este modelo asistencial ha trascendido a los propios pacientes que demandan siempre este tipo de pruebas: ¿no me va a pedir usted un TAC? es una frase que los médicos escuchan con frecuencia en boca de sus pacientes, lo que crea una espiral médico-paciente-tecnología que dinamita la propia relación médico paciente.
Existe un déficit de hospitales de media y larga estancia donde atender directamente a pacientes con enfermedades que no precisen de los hospitales de agudos y que, además de ser más baratos liberarían esas camas para otros pacientes que necesitasen ese tipo de asistencia. El envejecimiento de la población, con el consiguiente incremento de enfermedades crónicas con procesos de reagudización frecuentes, obligará, más pronto que tarde, a adoptar este modelo. Existe también un déficit de centros socio-sanitarios, de complejidad menor que los de media y larga estancia, que podrían facilitar también el alta en la red de hospitales de agudos, a la vez que ofrecen una asistencia menos “hostil” y más adaptada a las características de este tipo de pacientes.
Colaboración atención primaria y especializada
La colaboración entre la atención primaria y especializada es fundamental para ofrecer una atención de calidad a los ciudadanos y además es más barata, pero existen cuatro problemas importantes al respecto. El primero es la necesidad de mayor equilibrio entre los presupuestos sanitarios de ambos niveles. La inversión en atención primaria debe crecer sustancialmente, aunque sea en detrimento de la atención especializada. El segundo es la maraña de procedimientos burocráticos que dificultan considerablemente el seguimiento compartido de los pacientes entre los dos niveles. El tercero son las dificultades de integración de los procesos asistenciales en un mismo historial clínico accesible a ambos niveles y el cuarto es la falta de una cultura de colaboración entre los profesionales de ambos niveles asistenciales. Resolver estos problemas, como casi todo en sanidad, es una tarea mucho más política y de gestión sanitaria que de responsabilidad y práctica profesional.
Miguel Barrueco, médico y profesor universitario
@BarruecoMiguel
