La distribución territorial de los recursos sanitarios es siempre un asunto delicado e inevitablemente polémico, pero que influye notablemente en la salud de las personas. Todos querríamos tener un hospital, y a ser posible una UCI, en el portal de nuestra casa, pero obviamente ello no es posible. Sin embargo, para garantizar la equidad, el sistema sanitario debe guardar cierto equilibrio territorial y ello adquiere especial importancia en comunidades autónomas con un territorio muy extenso y una población dispersa, como es el caso de Castilla y León o Galicia, a diferencia de lo que sucede en otras comunidades con un territorio menos amplio y mayor concentración de la población, como Asturias, Cantabria, La Rioja o Madrid. Una situación intermedia se produce en Extremadura o Andalucía.
Atender a una población dispersa supone enfrentar dos hándicaps fundamentales: exige un despliegue organizativo más complejo y es más caro. Si a ello se suma el envejecimiento de la población el problema se agrava, porque enfrenta retos específicos que exigen tomar decisiones políticas al respecto, no siempre fáciles de explicar y, desde luego, probablemente impopulares.
El mapa sanitario
El primer mapa sanitario de Castilla y León data de 1986 y en él se definieron las áreas y zonas básicas de salud en función de criterios de población y accesibilidad. La zona básica de salud se estableció como una unidad territorial mínima, atendiendo a poblaciones entre 5.000 y 25.000 habitantes y la accesibilidad se definió como la existencia de un centro de salud a una distancia razonable, situado en lugares con acceso adecuado por carretera y un tiempo de desplazamiento inferior a 30 minutos. En aquel momento muchos pueblos se rebelaron contra la idea de que su médico se trasladase al centro de salud situado en otro pueblo, por muy cercano que estuviese, y fue necesario hacer pedagogía política y sanitaria.
Desde entonces han tenido lugar cambios importantes sobre los principales factores que determinaron el mapa sanitario de 1986: desertización de amplios territorios rurales, agrupamiento de la población en núcleos urbanos y un considerable envejecimiento, especialmente en el mundo rural y en los núcleos más pequeños. Por lo que respecta a la accesibilidad se ha visto influenciada por factores que actúan de forma contrapuesta: una mejora de las comunicaciones en forma de mejores carreteras y una disminución de los servicios públicos de transporte en los pequeños núcleos de población.
El futuro del sistema sanitario público en comunidades con una población rural dispersa y envejecida depende de su capacidad para adaptarse mediante la combinación de innovación tecnológica, políticas inclusivas y reorganización de los recursos.
Los cambios demográficos, y geográficos, que han tenido lugar en los casi cuarenta años transcurridos desde 1986, constituyen un reto para garantizar una asistencia sanitaria digna a toda la población y, a la vez, una racionalización de los recursos disponibles. Posiblemente, para conseguir que ambos aspectos se ajusten a la realidad actual y a las tendencias previsibles para las próximas décadas, intentando garantizar la asistencia a la población que vive en esos pequeños pueblos, sea necesario un nuevo mapa sanitario, que sin duda implicará un nuevo proceso de concentración y la mejora del trasporte sanitario concertado hasta los centros de salud resultantes, reformando el actual sistema que, por otra parte, presenta numerosas deficiencias.
Cambiar algo más que el mapa
Además, en una reorganización del mapa sanitario, se deberían reforzar los recursos humanos y técnicos en los centros de salud resultantes del nuevo mapa. Entre los primeros se debería potenciar las figuras del médico y enfermero rural, con un enfoque comunitario y preventivo, fomentando la estabilidad en el puesto de trabajo para garantizar la longitudinalidad asistencial, y mejorar los incentivos para profesionales sanitarios rurales, especialmente en zonas de difícil cobertura. Otro aspecto importante es la integración de redes de colaboración comunitaria incluyendo agentes comunitarios (trabajadores sociales, asociaciones locales) para construir redes de apoyo que complementen los servicios sanitarios.
Por lo que respecta a los recursos tecnológicos, además de implementar en los centros de salud nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, y la adecuada formación para su empleo eficiente por parte de los profesionales, se deberían aumentar los equipos móviles, que pueden ser una solución para acercar servicios a poblaciones más alejadas; también la digitalización e innovación tecnológica, incluyendo la historia clínica electrónica interoperable y dispositivos portátiles que permitan supervisar la salud de los pacientes mayores desde sus hogares.
Responsabilidad política
En los últimos años se ha producido una renovación casi completa de los grandes hospitales de todas las áreas de salud de Castilla y León, mientras que los recursos dedicados a la Atención Primaria no han crecido en la misma medida. Los cambios que es preciso abordar exigen un incremento de su financiación, pero también un cambio en el modelo organizativo existente que debería contar con el consenso más amplio posible. El compromiso político y social es crucial para garantizar la sostenibilidad del sistema y su capacidad de respuesta frente a las necesidades cambiantes de la población. Es, además, una asistencia que únicamente puede ser cubierta por la sanidad pública ya que no interesa ahora ni interesará en el futuro al sector privado debido a su escasa perspectiva de negocio. La reforma es un reto que, más pronto que tarde, se tendrá que abordar y esa es una decisión política cuya iniciativa corresponde a los gobiernos de la Comunidades Autónomas implicadas.
Miguel Barrueco Ferrero, médico y profesor universitario
@BarruecoMiguel
